Instruções para envio de arquivos:

PROCESSOS COM DOCUMENTOS E/OU DADOS FALTANTES, ERRADOS, ILEGÍVEIS OU CONFLITANTES SERÃO ARQUIVADOS, POIS SÃO INCERTOS E IMPOSSIBILITAM A CORRETA ANÁLISE DO PEDIDO, PREJUDICANDO SUA DECISÃO.


1. Requerimento 02 devidamente preenchido e assinado Imprimir modelo.
2. RG/CPF ou CNH de quem assinou o Requerimento 02.
3. Outros
4. Demais orientações para PROTOCOLO DE SOLICITAÇÃO DE PRONTUARIO MÉDICO

DOCUMENTOS PRESENTES EM TODO TIPO DE REQUERIMENTO

- Documento de identificação com foto do requerente;
- Documento de identificação com foto do paciente ou certidão de nascimento;
- Requerimento assinado pelo requerente;
- Apontamento claro de quais unidades e dias deseja o prontuário:
- Apontamento claro de quem é o paciente.

REQUERIMENTO DO PRÓPRIO PACIENTE
- Documento de identificação com foto.

REQUERIMENTO DE PAIS/GUARDIÕES LEGAIS DE MENOR
- Documento de identificação com foto do requerente (pais/guardião judicial);
- Documento com foto do menor ou certidão de nascimento;
- No caso de guardião judicial, certidão de guarda.

REQUERIMENTO DE PACIENTE FALECIDO
- Documento de identificação do requerente;
- Certidão de óbito do paciente;
- Documento de identificação do paciente falecido;
- No caso do requerente ser inventariante, termo de inventariança;
- No caso de o requerente não ser inventariante, só será possível se for o cônjuge sobrevivente ou na falta destes os pais do falecido ou herdeiro filho/neto. Nesse caso, necessário documento comprovando o grau de parentesco (certidão de casamento, certidão de nascimento ou RG). Será ainda necessária autorização expressa concordando que o requerente tenha acesso ao prontuário médico do paciente, assinado por todos os demais herdeiros constantes da certidão de óbito, inclusive o Cônjuge sobrevivente, caso não seja ele o requerente.

REQUERIMENTO DE RESPONSÁVEL LEGAL, TUTOR OU CURADOR
- Documento de identificação com foto do requerente (representante legal);
- Documento comprobatório de responsável legal, termo de curadoria ou tutela;
- Documento de identificação com foto do paciente.

REQUERIMENTO MEDIANTE ORDEM JUDICIAL
- Documento de identificação com foto do requerente;
- Requerimento assinado pelo requerente;
- Ordem judicial em questão (cópia).

REQUERIMENTO ASSINADO POR TERCEIRO
- Autorização expressa do paciente;
- Caso o terceiro seja advogado, documento de identificação da OAB e procuração específica com poderes para ter acesso ao prontuário médico do paciente passada pelo próprio ou ainda seus representantes legais, caso falecido ou interditado, observando todos os demais documentos acima.

RETIRADA DO PRONTUÁRIO
- Documento de identificação do requerente no momento da retirada;
- Assinatura do termo de recebimento do prontuário por parte do requerente.

AUTORIZAÇÃO DE TERCEIRO

Eu ,_______________ portador(a) da cédula de identidade sob nº_____________, inscrito(a) no CPF nº __________________ , residente e domiciliado(a) em ___________ nº ____ na cidade ______________ de autorizo o _______________ , inscrito(a) no CPF ______________ sob n ____________ e RG ______________ residente em nº ______ na cidade de ______________, a realizar a retirada e ter acesso à cópia do prontuário de _________________, na(s) unidade(s) presentes no Município de Bragança Paulista para o fim que necessita.



Data de assinatura:

Local de assinatura:

Condição do terceiro (herdeiro/cônjuge/outro):

Assinatura Requerente

Assinatura Terceiro

Serão permitidos apenas arquivos no formato PDF e menores que 10 MB cada um. Ao digitalizar os documentos assegure-se de que as informações estejam legíveis.